O SUS no Século 21: desafios e mudanças necessárias

O Brasil foi precursor no mundo ao incluir na Constituição de 1988 o compromisso com a universalização do acesso à saúde e, nos últimos 30 anos, houve importantes avanços na construção do Sistema Unificado de Saúde. Diante da crise fiscal, no entanto, o SUS deve focar principalmente na atenção básica e utilizar amplamente as novas tecnologias para melhorar a gestão, a eficiência e o desempenho, assim como buscar maior sinergia com a iniciativa privada, seja por meio de PPPs, Organizações Sociais ou mesmo com o setor de Saúde Suplementar (planos e seguros).

“Hoje, o gasto federal em atenção primária é de pouco mais de 16%, enquanto os municípios menores são responsáveis por até 60% dos investimentos nessa faixa. Nosso compromisso é de aumentar nossa participação já em 2019 e nos próximos anos”, disse o médico Erno Harzheim, secretário de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde.

“O SUS precisa entrar no Século 21. É fragmentado, distante e desconhecido das pessoas. Tem menos seguidores nas redes sociais do que jogadores de futebol. Deve usar a internet e as redes para se comunicar melhor e ser mais transparente, ouvir mais as pessoas e informá-las”, sugeriu a médica Ana Maria Malik, coordenadora do Centro de Estudos em Gestão e Planejamento em Saúde da Fundação Getúlio Vargas (FGV Saúde).

“Sem o SUS, é a barbárie. A universalidade dos serviços de saúde é uma das bases de um país civilizado”, afirmou o médico Gonzalo Vecina Neto, ex-superintendente corporativo do Hospital Sírio Libanês (2007-2016), que também defendeu foco na atenção básica e maior conexão com a população. “Mais do que equipamentos caros, precisamos de pessoas aptas a cuidar, ou seja, médicos, enfermeiras, nutricionistas. Saber ouvir e acolher”, disse o ex-secretário municipal de Saúde de São Paulo (2003-2004). 

‘Ineficiência também mata’

Segundo o economista sênior do Banco Mundial André Cezar Medici, para manter as conquistas e avançar é fundamental preservar os bons fundamentos econômicos. “O SUS não existiria se não houvesse Plano Real (1994). Com a redução da inflação a percentuais anuais inferiores a um dígito e um ambiente econômico mais favorável, os gastos públicos em saúde cresceram 75% entre 1994 e 2002”, disse. Há mais de 30 anos dedicado à saúde e outras políticas sociais, citou outros avanços ocorridos nos anos 90 e 2000, como definição de percentuais mínimos obrigatórios de gasto em saúde no orçamento público (nos três níveis de governo), a consolidação das esferas estaduais e municipais do SUS e a ampliação da rede nacional.

“O Brasil não está no primeiro grupo, formado por 23 países com cobertura de saúde gratuita superior a 80% da população, mas no segundo grupo, que reúne 48 países com cobertura de 70% a 79%. Em seguida, vem o terceiro grupo, com 112 países com cobertura inferior a 69%. Temos muito a avançar, mas já tivemos importantes conquistas”, disse Medici, que trouxe grande quantidade de dados sobre a saúde no mundo, na América Latina e no Brasil.

Segundo ele, a partir de 2011 ocorreu um envelhecimento do modelo gerencial do SUS, que não incorporou novos mecanismos de gestão e sistemas de informação, como o prontuário eletrônico do paciente, e o abandono de projetos estruturais que visavam aprimorar a organização territorial. “Diante da crise fiscal dos últimos 5 anos, a saída é combater ineficiências e repriorizar gastos”, disse.

“Austeridade mata, mas ineficiência também mata”, disse o economista Edson Araújo, também do Banco Mundial, entidade que apoiou este debate realizado na Fundação FHC, com duração de um dia. Coordenador dos estudos sobre eficiência dos gastos públicos em saúde no Brasil, Araújo defendeu que as Organizações Sociais tenham papel mais central na gestão do SUS. “O financiamento do sistema pode ser majoritariamente público, mas sua administração cotidiana pode ser ‘privatizada’. As O.S. são bem mais eficientes do que o Estado. Está na hora de superar esse tabu”, afirmou.

Extrair o máximo do mundo digital

“A visão de que temos dois sistemas, um público e um privado, é equivocada. A comunicabilidade entre esses dois eixos abre oportunidades de melhoria de escala e eficiência”, defendeu o médico Claudio Lottenberg, que por 15 anos presidiu o Hospital Albert Einstein, localizado em São Paulo e um dos melhores do país.

“São vasos comunicantes. Um sistema bem integrado, que coloque o paciente no centro de nossos esforços, é o caminho a ser trilhado”, concordou o economista Leandro Fonseca da Silva, diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANSS). “Na maior parte dos países, o sistema público de saúde coexiste com o privado. Um deles não dá conta sozinho de prover saúde ao cidadão”, disse o engenheiro e economista José Cechin, superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), que propôs inovações para reduzir os custos de saúde, entre elas a compra de serviços por pacote e o pagamento integral apenas no caso de cura comprovada (no cure no pay).

Segundo Lottenberg, atual presidente do UnitedHealthGroup Brasil, gasta-se muito e mal tanto na esfera privada como pública: “Não colocaria nenhum recurso adicional na saúde sem antes evoluir na alocação correta do que já temos. Pelo menos ⅓ do que gastamos é desperdiçado com exames redundantes, medicações sem a devida comprovação, internações desnecessárias”, afirmou. Investir em prevenção, sustentabilidade e tecnologia é o caminho: “A saúde da população deve ser discutida como parte do conceito de cidades sustentáveis, com uma perspectiva educativa e preventiva, de qualidade de vida, respeito ao meio ambiente, foco no cotidiano e ações permanentes.”

Lottenberg também sugeriu maior rapidez na aprovação e implementação de alternativas tecnológicas para tornar a saúde mais digital, com o uso de aplicativos para telefones móveis, telemedicina etc. “Os órgãos de regulamentação são muito lentos e retardam a aprovação de novas tecnologias já existentes que podem tornar o acesso à saúde muito mais rápido, eficiente e barato. Estamos pagando caro por esse engessamento. É preciso extrair o máximo do mundo digital”, disse. 

Limites da integralidade

“Quais são os limites da integralidade?”, perguntou o médico Denizar Vianna, secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. Segundo ele, a compra de insumos e medicamentos de alto custo consome mais de R$ 12 bilhões por ano e beneficia um percentual pequeno da população. “O SUS precisa incorporar tecnologias, insumos e medicamentos de ponta, mas é preciso reduzir a judicialização e garantir previsibilidade de orçamento. Como gerar equilíbrio para não comprometer a atenção básica?”, perguntou o secretário, que propôs maior diálogo entre representantes de pacientes, médicos, associações, indústria e agências para definir prioridades.

Vianna também sinalizou que o governo federal pretende propor uma reformulação da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), responsável, entre outras coisas, pela aprovação de novos medicamentos, serviços e tecnologias na área de saúde.

Envelhecimento populacional

O envelhecimento acelerado da população brasileira é outro desafio dos próximos anos e décadas. “O aumento da expectativa de vida do brasileiro, que já supera os 75 anos em média, traz grandes desafios para o financiamento sustentável da saúde, tanto pública como privada. Este é um debate tão complexo como o da reforma da Previdência que o Brasil terá de enfrentar”, disse Fonseca da Silva (ANSS).

“Há alguns anos, no período em que a economia estava crescendo a taxas mais elevadas e o desemprego era de pouco mais de 4% (⅓ do atual), chegamos a 47,5 milhões de brasileiros beneficiários de planos médicos, ⅔ deles coletivos e empresariais, e 1,5 bilhão de procedimentos realizados (consultas e internações). Esse crescimento foi positivo para a economia como um todo e reduziu a pressão sobre a rede pública. Infelizmente, desde o fim de 2014 houve queda de 3 milhões de pessoas cobertas por planos de saúde devido à crise econômica e ao desemprego”, lembrou o economista, para quem a sustentabilidade do sistema depende da otimização de recursos financeiros, humanos e gerenciais tanto das redes pública como privada.

Com a crise fiscal e econômica iniciada em 2014 (ainda não superada), o aumento do desemprego e a consequente debandada de pessoas antes cobertas por planos de saúde para a rede pública, aumentaram os problemas de atendimento, principalmente o atraso em consultas, exames médicos e cirurgias, principal reclamação da população.

Transição incompleta

“Fizemos a transição demográfica e epidemiológica, mas não fizemos a transição da organização dos serviços”, disse a médica Martha Oliveira, diretora de estratégias na Qualirede. “Quando uma pessoa sai do privado e vai para o público, precisa refazer consultas, repetir exames, o que gera filas e gastos. É fundamental integrar dados, práticas e protocolos em um único cartão nacional”, defendeu a ex-diretora executiva da Associação Nacional dos Hospitais Privados.

Segundo Martha, a internet é uma excelente ferramenta para integrar os dois sistemas e criar um novo modelo, mais eficiente e com menos desperdícios. “O sistema de saúde, que sempre foi hermético, precisa entender que a informação não está mais isolada e fechada, mas à disposição de todos, inclusive do paciente”, disse.

O paciente no centro

“Como mostrou recentemente a revista britânica The Economist, os sistemas de saúde caminham para um modelo centrado no paciente. Não basta criar grandes redes, se os resultados não forem satisfatórios e a lógica de remuneração e custos, compatível com eles”, disse Cesar Abicalaffe, presidente do IBRAVS (Instituto Brasileiro de Valor em Saúde), autor do livro “Pagamento por Performance, o Desafio de Avaliar o Desempenho da Saúde no Brasil”.

Essa lógica de remuneração dos serviços médicos, no entanto, depende de dados mais precisos e transparentes. “O que acontece na minha cidade, no meu estado? Os dados são desorganizados, desatualizados, não têm parâmetros de comparação e são de difícil acesso”, afirmou. “Temos que começar a medir processos e resultados, mesmo que o método de avaliação não seja o ideal no início”, continuou o CEO da 2iM Inteligência Médica S/A. “Os responsáveis pela gestão da saúde nos três níveis de governo vivem e tomam decisões no escuro”, concordou André Medici.

“É verdade que o Ministério da Saúde tem uma dificuldade histórica de reunir dados do SUS de todo o país (apesar de já existirem iniciativas como o IDSUS e o DATASUS)”, admitiu o secretário de Atenção Primária do Ministério da Saúde, Erno Harzheim. Como forma de estimular a contribuição dos municípios, o Ministério da Saúde pretende destinar recursos extras àqueles que prestarem informações precisas, úteis e comparáveis entre si de forma contínua e permanente.

Pagamento por desempenho 

O secretário disse que o governo federal pagará mais por desempenho das equipes de saúde, de forma progressiva. “Uma parte do pagamento depende de variáveis demográficas e necessidades locais, mas também é preciso criar incentivos para fomentar um ambiente de qualidade na rede pública”, disse. Segundo ele, o governo federal já ensaiou iniciativas nesse sentido, mas que exigem aprimoramento. “Atualmente, há 17 indicadores de desempenho, outros serão incorporados nos próximos anos. Será um processo gradual e contínuo”, disse.

Os próprios médicos deverão receber acréscimo de salário, com base na avaliação do atendimento diretamente pelos pacientes. “No início, 11% do salário será variável, mas pode chegar a 30%. Assim, o médico tem um estímulo para melhorar cada vez mais”, sugeriu. 

Harzheim também propôs que os recursos federais sejam direcionados diretamente para os pacientes que mais precisam, estejam onde estiverem. “Com as bases de informação e os recursos tecnológicos existentes, não tem sentido trabalhar apenas com a base municipal para definir critérios de distribuição de recursos. Podemos focar diretamente no paciente. Onde ele for a informação e os recursos irão atrás. Isso é colocar as pessoas no centro”, disse.

O representante do governo defendeu que os gestores municipais tenham mais flexibilidade para utilizar os recursos federais da forma que considerarem mais conveniente à sua realidade local. “Isso vai ser bom para quem tem bons gestores municipais, e ruim para quem não tem. Se a administração municipal trabalha bem, cresce a chance do prefeito ser reeleito e o governo continuar. Ou seremos para sempre um país paternalista. É inviável querer controlar mais de 5.500 municípios de um gabinete em Brasília”, disse.

Médicos pelo Brasil

Por fim, Harzheim deu alguns detalhes do programa Médicos pelo Brasil, que substituirá o Mais Médicos. “Contrataremos médicos em regime CLT para trabalhar em 3.400 municípios pequenos e distantes, principalmente. Pretendemos formar de 6.000 a 8.000 médicos de família por ano, pois necessitamos de 42 mil médicos de família para focar na atenção básica”, disse.

“Temos hoje 80 milhões de brasileiros cadastrados nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), quando deveríamos ter pelo menos 136 milhões. Cerca de 56 milhões de pessoas não têm cadastro, não podem marcar consultas, fazer exames e receber medicamentos. Melhorar o acesso à atenção básica é, portanto, prioridade número 1 do governo”, concluiu o secretário (veja sua apresentação completa e a dos demais palestrantes na seção Conteúdos Relacionados, à direita desta página).

Redes regionais de hospitais

“Sim, precisamos de mais médicos, mas também de mais enfermeiras”, disse Abicallaffe, que defendeu a racionalização dos serviços ambulatoriais (mais básicos) e hospitalares (mais complexos). “Mais de 60% dos custos de saúde acontecem nos hospitais, mas, por serem de baixa complexidade, poderiam ser resolvidos em ambientes com custos fixos inferiores”, concordou Lottenberg.

Além de caros, os hospitais de municípios menores, com poucos leitos, são pouco eficientes. Daí a proposta de criar redes regionais (um só hospital para atender um grupo de cidades menores vizinhas). “Municípios com menos de 20 mil habitantes não têm como oferecer serviços mais complexos”, disse Abicalaffe. “O difícil é convencer um prefeito a fechar o hospital da cidade, ainda que seja deficitário e ineficiente”, disse Medici.

“Como bem mostraram os especialistas aqui reunidos, o SUS deve ser uma política de Estado e não de um governo”, disse o ex-presidente Fernando Henrique Cardoso, em sua fala ao final do evento. “Desde a Constituição de 1988, muito foi feito e incorporamos muitas experiências e conhecimentos, mas as políticas sociais exigem continuidade e aprimoramento contínuo. Precisamos de menos partidarismo, mais coesão e grandeza. Quando isso ocorre, os resultados aparecem”, concluiu.

Otávio Dias, jornalista especializado em política e assuntos internacionais, foi correspondente da Folha em Londres e editor do site estadao.com.br. Atualmente é editor de conteúdo da Fundação FHC.